ASUHAN KEPERAWATAN
“Gangguan Asam Basa (Asidosis Respiratorik)”
A. PENGKAJIAN
1. DATA SUBJEKTIF
Ø Identitas / Biodata Pasien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Status :
Alamat : Alamat :
Ø Keluhan Utama
Dikaji apa yang diraskan klien dari luka yang dideritanya.
Ø Riwayat Penyakit Sekarang
Sesuai dengan apa yang dikeluhkan klien saat ini.
Mis. Merasa nyeri pada luka bekas operasi. Operasi pada tanggal 16 Mei 2010.
Ø Riwayat Penyakit Dahulu
Dapat dikaji melalui wawancara ataupun melihat rekam medis pasien.
Mis. Tidak pernah mengalami penyakit menurun seperti diabetes militus.
Ø Riwayat Penyakit Keluarga
Dikaji guna melihat factor genetika klien yang memungkinkan menghambat proses penyembuhan luka.
Ø Riwayat Psikologis
Beberapa factor yang mungkin dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap luka antara lain adanya jaringan parut, drain (drain mungkin diperlukan selama beberapa minggu atau bahkan beberapa bulan setelah prosedur tertentu), bau yang berasal dari drainase dan penggunaan alat prostetik yang bersifat sementara atau permanenLatar Belakang Sosial
Ø Pola kehidupan Sehari-hari
ü Pola nutrisi
Sebelum MRS :
Selama MRS :
ü Pola eliminasi
Sebelum MRS :
Selama MRS :
ü Pola istirahat
Sebelum MRS :
Selama MRS :
ü Pola aktivitas
Sebelum MRS :
Selama MRS :
ü Pola personal hygiene
Sebelum MRS :
Selama MRS :
2. DATA OBJEKTIF
Ø Pemeriksaan Umum
ü Kesadaran :
ü Keadaan umum :
ü Berat badan :
ü TTV :
Ø Pemeriksaan Fisik
ü Inspeksi
a. Lokasi dekubitus
b. Bentuk dekubitus
c. Standar mengukur resiko dekubitus
Skor Norton untuk mengukur resiko dekubitus
skor Norton, Risiko dekubitus jika skor total ≤ 14
ü Palpasi
Pada saat menginspeksi luka perawat mengobsevasi adanya pembengkakan pemisahan tepi luka. Dengan menggunakan sarung tangan, perawat melakukan palpasi pada tepi luka secara perlahan untuk mendeteksi adanya area nyeri tekan atau drainase lokal. Perawat menekan disepanjang tepi luka dengan ujung jari secara lembut. Apabila tekanan menyebabkan cairan keluar, perawat mencatat karakter drainase tersebut. Drainase mungkin perlu di tampung untuk dilakukan kultur. Normalnya, klien sensitif terhadap palapasi pada tepi luka. Nyeri tekan yang sangat parah dapat mengindikasikan adanya infeksi.
ü Auskultasi
Pemeriksaan fisik dengan cara mendengar.
Abdomen : bising usus / tidak
Dada : ada suara tambahan atau tidak
ü Perkusi
Pemeriksaan dengan suara. Tidak perlu dilakukan pada daerah luka.
B. DIAGNOSA / MASALAH
Ø Data Subjektif : Data berasal dari klein.
Mis. Klien merasa nyeri pada luka bekas operasi
Ø Data Objektif : berdasarkan pemeriksaan umum.
Mis. Keadaan umum : normal
1) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan status mental.
3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukkan oral.
4) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan respons inflamasi.
5) Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan perawatan dirumah.
Ø Data Klien :
C. INTERVENSI
Merencanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya.
Misalnya :
a. I: Melakukan pendekatan pada klien dn keluarga
R: Menjalin kerjasama diantara perawat dengan klien dan keluarga
b. I: beri penjelasan klien tentang kondisinya saat ini
R: Pasien dan keluarga mengetahui kondisi klien saat ini
c. I: Observasi TTV
R: Mengetahui kondisi da perkembangan klien
d. I: Ajarkan cara miring kanan dan kiri
R: Meningkatkan mobilitas klien untuk mencegah dekubitus
D. IMPLEMENTASI
Menyesuaikan dengan intervensi yang sudah dicatat sebelumnya, misalnya :
ü Atur posis pasien senyaman mungkin.
ü Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban lingkungan diatas dasar luka.
ü Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan, seperti mandi.
ü Beri makan dalm jumlah kecil, sering dan dalam keadaan hangat.
ü Ukur tanda – tanda vital
E. EVALUASI
1) Pasien dapat mencegah dan mengidentifikasi factor penyebab luka dekubitus; menunjukkan kemajuan penyembuhan.
2) Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat.
3) Pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan massa otot.
4) Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan terhadap fekal atau urine drainage.
5) Menunjukkan hasil pembelajaran yang efektif untuk tujuan pemulangan dan perawatan pasien dirumah.
